高額な医療費は還付される!知らないと損する高額療養費制度を解説

病気やケガの治療で支払った医療費が高額になってしまったとき、申請すれば医療費の一部がもどってくる「高額療養費制度」。今回は制度の詳細や実際に払い戻される金額、活用する際の注意点などを解説します。

高額な医療費は還付される!知らないと損する高額療養費制度を解説

高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは?

高額療養費制度は、医療費の家計負担が重くならないように、医療機関や薬局の窓口で支払う1ヶ月(1日から末日まで)の医療費が上限額を超えた場合に、超えた分の金額を国が支給する制度です。上限額は本人が70歳以上であるかどうかや所得水準によって異なり、70歳以上の人には、いくつかの条件を満たせば、さらに負担を少なくできる仕組みも整備されています。まずは、年齢・所得別の毎月の上限額を確認しておきましょう。

①70歳未満の場合の上限額

年齢で上限額に差がでるのは70歳です。70歳未満の上限額は以下の通りです。

70歳未満の場合

適用区分
(年収)
1ヶ月の上限額
(個人・世帯ごと)
約1,160万円以上 25万2,600円
+(医療費-84万2,000円)×1%
約770万円~1,160万円 16万7,400円
+(医療費-55万8,000円)×1%
約370万円~770万円 8万100円
+(医療費-26万7,000円)×1%
370万円以下 5万7,600円
住民税非課税者 3万5,400円

②70歳以上の場合の上限額

次に70歳以上の場合は、収入などによって細かく分けられています。

現役並みの収入がある場合

適用区分
(年収)
1ヶ月の上限額
(個人・世帯ごと)
年収約1,160万円~ 25万2,600円
+(医療費-84万2,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円 16万7,400円
+(医療費-55万8,000円)×1%
年収約370万円~約770万円 8万100円
+(医療費-26万7,000円)×1%

一般の場合

適用区分
(年収)
1ヶ月の上限額
(個人ごと)
1ヶ月の上限額
(世帯ごと)
156万~約370万円 1万8,000円(年14万円) 5万7,600円

住民税非課税の場合

適用区分
(年収)
1ヶ月の上限額
(個人ごと)
1ヶ月の上限額
(個人・世帯ごと)
Ⅰ住民税非課税世帯 8,000円 2万4,600円
Ⅱ住民税非課税世帯 8,000円 1万5,000円

※厚生労働省「高額療養費制度をご利用される皆さまへ」 詳しくはこちら

なお、1つの医療機関での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができ、この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象とされます。

高額療養費支給額の計算例

高額療養費支給額の計算例

年齢と収入水準、1ヶ月の医療費がわかれば、自分でも支給される高額療養費の金額を計算することができます。ここでは60歳で年収500万円の人が、1ヶ月に病院で100万円の医療費がかかる治療を受け、窓口で自己負担分(3割)にあたる30万円を支払った場合を例に、高額療養費の金額を計算してみましょう。

年齢と年収を上の表に当てはめると、この人の1ヶ月あたりの自己負担の上限額は次の計算式で求めることができます。

上限額=8万100円+(100万円-26万7,000円)✕1%=8万7,430円

前述のとおり、高額療養費は医療機関や薬局の窓口で支払った額が1ヶ月の上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度なので、この人の場合は窓口で支払った30万円のうち上限額の8万7,430円を超える金額(21万2,570円)が高額療養費として支給されることになります。

高額療養費=30万円―8万7,430円=21万2,570円

さらに負担が軽くなる仕組みも!「世帯合算」と「多数回該当」とは

さらに負担が軽くなる仕組みも!「世帯合算」と「多数回該当」とは

高額療養費制度には、一定の条件を満たせば、さらに医療費の負担が軽くなる仕組みとして、「世帯合算」と「多数回該当」が設けられています。それぞれの概要を確認しておきましょう。

① 世帯合算

世帯合算とは、一人が支払った医療費では1ヶ月の上限額を超えない場合でも、同世帯の中に同じ健康保険に加入している人がいれば、その人が同じ月に支払った医療費を合算し、合算後の金額が上限を超えた場合は超えた分の金額が高額医療費として支払われる仕組みのことです。

例えば、年収350万円のAさんと、年収300万円のBさんがともに75歳で同じ世帯にいる場合、世帯あたりの1ヶ月の自己負担上限額は5万7,600円です。
Aさんがある月に支払った医療費が3万円、Bさんが支払った医療費が4万円の場合、二人ともに一人分では5万7,600円の上限を超えないので、単独では高額療養費の支給対象となりません。しかし、世帯合算をして二人の支払った医療費を合算すると7万円になり、7万円のうち自己負担上限額の5万7,600円を超える金額(1万2,400円)が高額療養費として支給されることになります。
ただし、69歳未満の人については、一人あたりの自己負担が2万1,000円を超えた場合しか世帯合算できないことに注意が必要です。

② 多数回該当

高額療養費の多数回該当とは、過去12か月間に3回以上、1ヶ月あたりの医療費が上限額に達した場合、4回目から「多数回」に該当して、上限額が引き下げられる仕組みのことです。多数回に該当した場合の上限額は次の表のとおりです。

70歳以上の場合

適用区分
(年収)
本来の負担上限額 多数回該当の
上限額
約1,160万円~ 25万2,600円
+(医療費-84万2,000円)×1%
14万100円
約770万~約1,160万円 16万7,400円
+(医療費-55万8,000円)×1%
9万3,000円
約370万~約770万円 8万100円
+(医療費-26万7,000円)×1%
4万4,400円
~約370万円 5万7,600円 4万4,400円

※70歳以上の人で住民税非課税の人には、多数回該当の適用はありません。

70歳未満の場合

適用区分
(年収)
本来の負担上限額 多数回該当の
上限額
約1,160万円~ 25万2,600円
+(医療費-84万2,000円)×1%
14万100円
約770万
~約1,160万円
16万7,400円
+(医療費-55万8,000円)×1%
9万3,000円
約370万
~約770万円
8万100円
+(医療費-26万7,000円)×1%
4万4,400円
~約370万円 5万7,600円 4万4,400円
住民税非課税者 3万5,400円 2万4,600円

高額療養費の申請方法は?支給されるのはいつ?

高額療養費の申請方法は?支給されるのはいつ?

では、高額療養費を支給するにはどうすればよいのでしょうか?

原則として高額療養費は自己申告制で、加入している健康保険(健康保険組合、国民健康保険、共済組合など)に対して自ら申請しないかぎり支給されません。自己負担額を超える医療費を支払った場合は、その領収書の写しなどを添えて、加入中の健康保険に高額療養費の支給申請書を郵送などで提出し、内容に問題がなければ高額療養費が支給されます。

国民健康保険の場合は、市町村の窓口で申請することも可能です。なお、高額療養費は過去2年間(診療を受けた月の翌月から2年間)分までさかのぼって申請することができます。2年を過ぎると申請できなくなるので注意してください。

支給には時間がかかるので注意

また、高額療養費は申請すればすぐに支給されるわけではなく、申請後に審査が行われるため、申請者に支給されるのは早くても診察の月からおよそ3ヶ月後になることが多いようです。医療費が高額で支払いが難しい場合は、加入中の健康保険が運営する高額医療費貸付制度(無利息で医療費の全額又は一部が借りられる制度)を利用できる可能性があるので、問い合わせてみてください。

高額療養費を事前に申請しておく方法も!

高額療養費を事前に申請しておく方法も!

ここまで見てきたとおり、原則として高額療養費制度は事後申告制で、健康保険の加入者(医療を受けた人)がいったん窓口で医療費を支払った後で健康保険に申請し、上限を超える金額の払い戻しを受けることになります。

しかし、「70歳未満の人」と、「70歳以上で年収が約370万円~約1,160万円の人」「70歳以上で住民税非課税の人」は、あらかじめ加入中の健康保険に申請して、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示すれば、窓口での支払い額を上限額以下に抑えることができます。
該当する人で医療費の支払いに不安のある人は、万が一に備えて認定証を申請、取得しておくと良いでしょう。

差額ベッド代や食費は対象外なので要注意!

差額ベッド代や食費は対象外なので要注意!

高額療養費制度について注意しなくてはならないのは、入院や治療にかかった費用の全額が対象ではないということです。例えば、医療を受けなくても発生する入院中の「食費」や「居住費」、特別室を利用した際に発生する「差額ベッド代」、病院までの交通費、病室内のテレビレンタル代なども対象外です。また、陽子線治療や重粒子線治療などの「先進医療」を受けたときにかかる費用も、高額療養費の払い戻し対象にならない可能性があることに注意しましょう。

まとめ

年齢や年収に応じて定められた上限額を超えた医療費が、後日、健康保険から払い戻される「高額療養費制度」。必ずしも入院や治療にかかる費用のすべてが賄えるわけではありませんが、支払った医療費が一部でも戻ってくるのですから手続きをしない手はありません。

あらかじめ自分の年齢・年収に該当する上限額を調べておき、医療費がそれを超えそうな場合は、加入している健康保険の担当者に早めに相談して、申請手続きの方法を確認しておくことをおすすめします。

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