実際にいくらもらえるの？業務外での万が一を補填する傷病手当金の計算方法や金額を紹介

傷病手当金の基本の「き」

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が怪我や病気で労務不能となり、会社を休み、給与が支給されないなどのとき、加入している健康保険から収入の補填として給付されるものです。

傷病手当金は、以下の要件の全てに該当した場合に支給対象となります。

①業務外の病気や怪我の療養のため、働くことができないこと
②連続する３日（待期期間）を含んで、4日以上仕事を休んでいること
③給与（報酬）の支払いがない、または、その支払額が傷病手当金より少ないこと

支給期間は、初めて傷病手当金を受給した日から1年6ヶ月間、支給要件を満たしている日について支給されます。なお、この期間は土日祝日等の公休日も含まれます。

傷病手当金の計算方法

傷病手当金は、以下の計算方法で1日あたりの支給金額を算出します。

支給日額＝（支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額）÷30日（※1）×2/3（※2）

※1 30日で割る計算の時点で、10円未満を四捨五入します。
※2 最終的な支給日額は、1円未満を四捨五入します。

標準報酬月額とは、被保険者の報酬（給与）から毎月の社会保険料（健康保険、厚生年金）を算出する際に基になるもので、健康保険では、第1級（63,000円未満）～第50級（1,390,000円以上）まで区分されています。

実際にいくらもらえる？

それでは、実際、いくらもらえるのか、年収が約400万円（月額報酬25万円×12月、賞与50万円×2回）のＡさんの事例で計算してみましょう。

Ａさんの事例

・標準報酬月額22万円（給与月額22万円＋通勤手当5,000円）
・その後、昇給により、2020年7月以降、標準報酬月額は26万円
・業務外の怪我で、会社を2020年8月5日から8月30日まで休み、傷病手当金の支給申請をした（会社からの給与支給はなし）

・1日あたりの支給金額の計算
支給開始日以前の継続した12ヶ月間（2019年9月～2020年8月）の各月の標準報酬月額を合算して、平均額を算出します。

（220,000円×10ヶ月＋260,000円×2ヶ月）÷12ヶ月÷30日＝7,555.55円　
→7,560円（10円未満四捨五入→7,560円×2/3＝5,040円（支給日額）

・支給総額の計算
8月5日から7日までの連続した3日間は待期期間となり支給対象とはならず、8日から30日までの23日分が支給されます。

よって、Aさんの支給総額は、以下となります。

5,040円×23日分＝115,920円

ただし、この金額がそのままもらえるわけではなく、社会保険料などは通常の給与と同様に差し引かれることになります（後述）。

傷病手当金Ｑ＆Ａ

Q1. 他の保険給付と重複してもらえるの？

以下にあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

・障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、障害厚生年金の額の360分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。一時金である障害手当金が支給された場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

・老齢厚生年金を受給しているとき
健康保険の資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている人が、老齢厚生年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、老齢厚生年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

・出産手当金が受けられるとき
傷病手当金の日額が出産手当金の日額よりも多ければ、その差額が支給されます。

Q2.手続きはどうやるの？

会社から「健康保険 傷病手当金支給申請書」をもらい、以下の欄を記入します。
　・被保険者情報（記号・番号、氏名、住所）
　・振込先指定口座
　・傷病名
　・療養のため休んだ期間（申請期間）
　・事業主の証明（勤務状況、賃金の支給状況など）
　・医師の証明（傷病名、発病または負傷の年月日、労務不能期間、所見等）※

その後、会社の加入している健康保険（協会けんぽ、健保組合）に提出するか、会社経由で健康保険に提出してもらいます。どちらの場合かは、会社に確認してみるとよいでしょう。

※「事業主の証明」は勤める会社が記入。「医師の証明」欄については、医師（病院）が記入

Q3.傷病手当金をもらっているときも税金や保険料は支払うの？

傷病手当金自体は非課税です。
ただし、傷病手当金の受給中も健康保険料や厚生年金保険料の納付は必要です。会社から給与が支給されていない場合は、給与からの保険料の控除ができませんので、通常の給与と同様に給付金から保険料を天引きしてもらいたい場合は、会社に先に相談しておきましょう。
なお傷病手当金の受給には、勤務状況や賃金の支給状況について、申請の都度事業主に証明してもらう必要があるので、会社経由で健康保険組合に提出してもらえると申請もスムーズなので、こちらも会社に相談しておくと良いでしょう。

被保険者の任意の期間で申請できる

また、傷病手当の申請は給付の対象となる期間でまとめて一度に申請することも可能ですが、休みが数ヶ月や1年などの長期にわたる場合は、賃金締切日に合わせて、1ヶ月や2ヶ月ごとなど短い期間で区切って任意の期間で分けて申請を行うこともできます。

例えば、大きな怪我や病気で会社を1年間休んだ場合、休養期間の途中で、1ヶ月や数ヶ月ごとに分けて申請することも可能ですし、復帰後などにまとめて1年間の支給対象期間をまとめて申請することも可能です。
毎月の給与と同様に月に1回の給付を受けたい場合は、1ヶ月ごとに申請すると良いでしょう。

まとめ

病気とは縁が無いという健康な方は、日頃支払っている社会保険料を高いと感じることがあるかもしれません。しかし、傷病手当金のようにいざ自分が受給する立場になると、その有用性が実感できると思います。

なお、傷病手当金の申請は、2年で時効となります。業務外の病気や怪我で会社を休んで、給与が支給されなかった期間について、申請漏れがないか確認してみて下さい。